Ein interessanter Text zum tieferen Studium von Würgetechniken:

Echokardiographische Untersuchungen zur Auswirkung
des Kreuzwürgens (Shime-Waza) im Judo auf die Herzaktion

 

 

 

Originalarbeit
 C. Raschka1,2, A. Hölscher2, K. Brunner2
Abteilung für Sportmedizin
Institut für Sportwissenschaften der Goethe-Universität Frankfurt/Main (Direktor: Prof. Dr. Dr. W. Banzer)1
Medizinische Klinik I, Klinikum der Stadt Fulda (Direktor: Prof. Dr. T. Bonzel) 2

 

Bei 8 erfahrenen Judokas wurden echokardiographisch unter dem Kreuzwürgen (Shime-waza) und unter Valsalva linksventrikuläre und linksatriale Diameter und der transmitrale Einstrom gemessen. Die Abnahme der Durchmesser unter Valsalva ist aus der Literatur hinreichend bekannt. Auch unter Würgebedingungen verhalten sich diese Parameter analog. Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse muss davon ausgegangen werden, dass beim Würgemanöver im Judo nicht nur die direkte Kompression der Karotiden mit konsekutiver zerebraler Minderperfusion und der Karotissinusreflex, sondern auch die Schlagvolumenabnahme infolge der unwillkürlichen Pressdruckatmung (Valsalva) einen wesentlichen Stellenwert hat.



Einleitung

Der japanische Pädagoge Prof. Jigoro Kano (1860–1938) gilt als Vater des Judo. Die Grundlagen stammen aus der alten japanischen Kampfkunst Jiu-Jitsu. 1882 gründete er eine eigene Schule, die er Kodokan nannte. Um die Verletzungsgefahr zu minimieren, nahm Kano die gefährlichen Techniken wie Schläge, Tritte, Stiche, Finger- und Handgelenkhebel heraus. Trotzdem sind auch im modernen Judo Hebel und Würgegriffe erlaubt. Als ein typisches Gefahrenmoment wird von Lekszas die Bewusstlosigkeit durch zu lange gehaltene Würgegriffe angegeben (11).

Etwa 4,4% der Kämpfe werden durch Würger (Shime-waza) entschieden (3).

Mit dem 1.1.1998 sind im Bereich des Deutschen Judobundes für B-Jugendliche (13–14 Jahre männlich und 14–16 Jahre weiblich) Würgegriffe am Boden und für A-Jugendliche (15–17 Jahre männlich und 16–19 Jahre weiblich) Würgegriffe im Stand und vom Stand zum Boden offiziell erlaubt. An 26 Kindern und Jugendlichen (Altersspanne 7,8–16,5 Jahre, darunter 4 Mädchen) wurde bereits vor Anwendung eines Würgegriffs und eine Minute nach dem Abklopfen der Einfluss auf ausgewählte Herz-Kreislauf-Parameter und den Säure-Basen-Status untersucht. Dabei ergab sich keine signifikante Veränderung von Pulsfrequenz, PQ-Zeit, QRS-Zeit, QT-Zeit, pH-Wert, pCO2, pO2, Standardbikarbonat und Basenexzess (4).

In einer bereits vorgestellten Studie hatten wir bei 9 wettkampferfahrenen Judokas der Regional- und Oberliga mittels transkranieller Dopplersonographie die intrakranielle Strömungsgeschwindigkeit in der A. cerebri media in Ruhe und während eines typischen Judo-Würgemanövers untersucht (17). Zur Anwendung kam das Kreuzwürgen. Sobald der Proband das übliche Aufgabezeichen in Form des Abschlagens mit der flachen Hand signalisierte, wurde Shime-waza abgebrochen, so dass bei keinem der Probanden Bewusstlosigkeit eintrat. Die enddiastolischen Flow-Werte in der A. cerebri media sanken von 37,9 cm/s (s = 7,8) auf 4,2 cm/s (s = 4,3; p < 0,01) und waren bei 4 der 9 untersuchten Judokas sogar messtechnisch nicht mehr erfassbar. In der Ohr-Pulsoximetrie war ein sehr signifikanter Abfall von 97,9% (s = 1,8) auf 93,2% (s = 4,1) zu verzeichnen. Korrelationen zwischen anthropometrischen Parametern (Konstitutionstyp, Halsumfang) und den Ergebnissen der Flow-Untersuchung bestanden nicht. Das relativ gering einzuschätzende Risiko wird auch durch die Befunde einer 13-Jahreserhebung mit 1569 Sporttodesfällen in Deutschland gestützt, in der lediglich ein traumatischer Todesfall im Judo registriert wurde, der nicht auf Würgen zurückzuführen war (15).

Tab. I Linke Ventrikel- und Vorhof-Diameter sowie E/A-Verhältnis in Ruhe, beim Würgen und unter Valsalva-Manöver, Prüfung auf statistische Signifikanz mit dem Wilcoxon-Test, es gelten die im Text angegebenen Signifikanzniveaus.

 

Ruhe

Würgen

Valsalva

Würgen vs. Valsalva

LVSD (mm)

36,1
(s = 3,0)

35,1
(s = 4,7)

LVDD (mm)

51,4
(s = 2,8)

51,3
(s = 4,6)

LA (mm)

37,2
(s = 3,6)

33,7
(s = 4,3)**

28,4
(s = 6,6)**

**

FS (%)

29,8
(s = 5,4)

29,8
(s = 8,1)

E/A

1,49
(s = 0,8)

1,18
(s = 0,4)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Unklar bleibt jedoch, ob durch das Würgen auch bestimmte kardiale Reaktionen zum Effekt zusätzlich beisteuern können, wie beispielsweise durch vagale Reizung, Reduktion des venösen Rückstroms aus der Kopf-Hals-Region, Reduktion der Auswurfleistung oder erhöhten Auswurfwiderstand.

Die vorliegende Studie fokussiert daher auf die Änderungen echokardiographischer Parameter unter dem Würgemanöver beim Judo.

Methodik

Versuchspersonen waren 8 erfahrene Judokas (Altersspanne 17–52 Jahre, 10–20 Jahre Judopraxis). Die Untersuchung wurde im Anschluss an das abendliche Judotraining durchgeführt. Alle Probanden wurden vor und während des Würgemanövers einer M-Mode-Echokardiographie unter fortlaufender EKG-Kontrolle unterzogen. Linksventrikuläre enddiastolische und endsystolische Diameter wurden entsprechend den Richtlinien der American Society of Echocardiography gemessen. Die diastolische Funktion des linken Ventrikels wurde durch eine Doppler-echokardiographische Messung des Geschwindigkeitsprofils über der Mitralklappe erfasst. Das Verhältnis E/A (Integral der E-Welle zu Integral der A-Welle) als Maß für die Entspannungsfähigkeit und mit gewisser Einschränkung auch der Compliance des linken Ventrikels wurde ebenfalls ermittelt.

Während des Untersuchungsganges wurde die Lage des Schallkopfs nicht verändert. Die Position des Schallstrahls wurde im zweidimensionalen Sektorbild kontrolliert. Es folgte eine fortlaufende Videodokumentation.

Hierbei trat die ausführende Person seitlich an den in Linksseitenlage in der für die Echokardiographie üblichen Stellung positionierten Probanden heran, setzte den Kreuzwürgegriff an den oberen Reversabschnitten der Kampfjacke an und begann das Würgemanöver mit einer Drehbewegung der Hände und Unterarme nach innen, bei gleichzeitigem Zug der Arme zum eigenen Körper hin. Hierdurch wird vor allem eine gleichmäßige Kompression der ventralen Halsabschnitte erreicht, in denen die großen Hals-Kopf-Gefäße verlaufen (Karotisarterie, Jugularisvene).

Sobald der Proband abklopfte, wurde die Technik beendet. Somit trat bei keiner Versuchsperson Bewusstlosigkeit auf. Im Mittel betrug die Kompressionsdauer 8 Sekunden (mindestens 6 s, längstens 11 s).

Bei sämtlichen Probanden wurden die Messungen auch unter Anwendung des Valsalva-Manövers durchgeführt. Das Valsalva-Manöver wurde in exspiratorischer Atemlage durchgeführt, um die Bilddokumentation zu optimieren (Abb. 1 und 2).

Abb. 1 und 2: Reduktion der Vorhofdimensionen vor (Abb. 1) und unter (Abb. 2) Valsalva-Manöver

Statistik

Als statistischer Test wurde der Wilcoxon-Test für Paardifferenzen eingesetzt. Die Signifikanzniveaus lagen bei p < 0,05 (signifikant*), p < 0,01 (sehr signifikant**) und p < 0,001 (hochsignifikant***).

Ergebnisse

Unter dem Würgen kommt es zu einer Abnahme des linksventrikulären systolischen Durchmessers um 1 mm, die allerdings nicht signifikant ist, und zu einer sehr signifikanten Reduktion der linken Vorhofgröße um durchschnittlich 3,5 mm, während der linksventrikuläre enddiastolische Durchmesser und die Verkürzungsfraktion FS als Parameter der linksventrikulären systolischen Funktion unverändert bleiben. Die Abnahme des E/A-Quotienten, die jedoch nicht signifikant ist, deutet auf eine diastolische Funktionsänderung unter dem Würgen (Tab. I). Unter dem Valsalva-Manöver fällt die Abnahme der linken Vorhofgröße deutlicher (um 8,8 mm) aus als unter Shime-waza.

 

Diskussion

In einer 1958 veröffentlichten Studie der Tokyoter Judo-Schule Kodokan zu physiologischen Veränderungen beim Würgen wurden 6 Probanden mit jeweils 3 verschiedenen Techniken gewürgt (7). Sie untersuchten das EEG in 1-Kanalableitung, das EKG, die Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Puls, Hauttemperatur, Atmung und Pupillenreflexe. Im Unterschied zur vorliegenden Arbeit wurden in dieser Studie bewusst nicht nur die Bewusstlosigkeit der Probanden, sondern auch Krampfanfälle und Konvulsionen in Kauf genommen und dokumentiert. Darunter trat durchschnittlich nach 10 s Kompressionsdauer Bewusstlosigkeit auf, deren Beginn mit dem Moment der Pupillenerweiterung (Mydriasis) gleichgesetzt wurde. Die O2-Sättigung fiel während des Würgens von 95% auf Werte um 82–85% während der Bewusstlosigkeit. Bei Wiederanstieg über 90–92% erwachten die Probanden. Als weiterer kausaler Faktor wurden die physiologischen Folgen einer Reizung des Karotis-Sinus diskutiert. Weniger mit den allgemeinen physiologischen Aspekten, als mit der Frage nach den Ursachen für die Bewusstlosigkeit beim Würgen und möglicher Gefahren beschäftigte sich Suzuki (23). Unter der Judo-Würgetechnik kam es nach ca. 10 s zur Bewusstlosigkeit, die 9,5–14,4 s anhielt. Auch hier traten vereinzelt Krampfanfälle während des Bewusstseinsverlustes auf. Gegen die landläufige Vorstellung, die Ohnmacht beim Würgen sei auf die Kompression der Trachea zurückzuführen, sprechen nach Meinung Suzukis drei Befunde: Zum einen kam es unter beiden Techniken zu Bewusstseinsverlusten der Probanden, obgleich bei Durchführung dieser Würgetechnik die Trachea kaum mit einbezogen wird. Desweiteren wäre aufgrund von tierexperimentellen Befunden eine längere Dauer bis zum Eintritt der Bewusstlosigkeit zu erwarten gewesen. Man ging zusätzlich der Frage nach, welche Rolle die Stimulation des Karotissinus bei der Genese der Bewusstseinsverluste unter dem Würgen spielt. Entgegen der erwarteten Vagus-induzierten Bradykardie beobachtete Suzuki eine sympathische Reaktion mit Tachykardie, Blutdruckanstieg und Mydriasis. Die Kompression der Karotis verursacht nach seiner Ansicht einen Blutdruckabfall im Bereich der Sinus beider Karotiden, der seinerseits eine reflektorische Sympathikusantwort provoziert. Als weiteren wichtigen Pathomechanismus betrachtet er auch metabolische Störungen und die intrazerebrale Hypoxie, die Folgen der behinderten Zirkulation, vor allem des venösen Abflusses seien. In chronologischer Reihenfolge komme es bei Würgebeginn zunächst zu einem Verschluss der Jugularvenen, der zu einer Erweiterung des Venensystems und damit zum Anstieg des intrakraniellen Druckes führe. Nach kurzer zeitlicher Verzögerung träte nun eine vollständige Kompression der Karotiden auf, wodurch der Schädelinnendruck weiter erhöht werde, da über die Aa. vertebrales weiterhin Blut in das Gehirn gelangt. Dies nun löse ein intrazelluläres Ödem aus, das im EEG die Delta-Wellen hervorrufe. Da die Hauptversorgung des ZNS mit arteriellem Blut über die Karotiden erfolge, träte dennoch eine zerebrale Hypoxie auf. Ab einem bestimmten Punkt der intrakraniellen Druckerhöhung setze eine reflektorische, Sympathikus-vermittelte Vasokonstriktion der Hirngefäße ein. Alle drei Mechanismen zusammen würden die Hypoxie und metabolische Störung induzieren.

Zur Pathophysiologie der Bewusstlosigkeit unter dem Würgen führt Koiwai Sauerstoffmangel und metabolisch-toxische Einflüsse an (9). Beide Faktoren seien Folge der akuten zerebralen "Anämie", also Minderperfusion durch Kompression der A. carotis communis, der Vv. jugulares und der okzipitalen Arterien. Zum anderen träte durch Reizung der Barorezeptoren des Sinus caroticus eine "Schock-reaktion" mit Tachykardie und peripherer Vasodilatation auf. Bei korrekter Durchführung der Würgetechnik komme es nach durchschnittlich 10 s (Spannbreite 8–14 s) zur Bewusstlosigkeit, wobei 250 mmHg oder 5 kg Zugkraft zum vollständigen Verschluss der Karotiden ausreichen würden. Zum Verschluss der Trachea müsse das 6fache der Kraft aufgebracht werden.

Der Herzaktion unter dem Würgen im Judo speziell widmeten sich bisher nur Ikai et al. (8). In dieser Studie wurden unter Röntgendurchleuchtung die Veränderungen der transversalen Herzdurchmesser, die planimetrisch ermittelte Herzsilhouette und die Zwerchfellbewegungen unter einem Würgemanöver bei 4 Schwarzgurtträgern ermittelt, die sich im Unterschied zur vorliegenden Studie bis zur Bewusstlosigkeit würgen ließen. Unter dem Würgen wurde dabei eine Abnahme der Transversaldurchmesser und der Fläche der Herzsilhouette registriert, die die kleinsten Werte bei Erreichen der Bewusstlosigkeit einnahmen und sich bis zum Erwachen wieder rasch normalisierten. Die Veränderungen wurden auf eine Reduktion des venösen Rückflusses zum Herzen und eine Abnahme des Schlagvolumens zurückgeführt.

In unserer Untersuchung konnten wir diese Hypothese untermauern. Differenziert man aufgrund der echokardiographischen Erkenntnisse die Reduktion der transversalen Durchmesser der japanischen Studie, so trägt sicher die sehr signifikante Abnahme des linksatrialen Durchmessers sowie der anderen Herzkammern dazu bei.

Während des Würgens kommt es vermutlich zu einer mehr oder minder ausgeprägten unwillkürlichen Pressdruckatmung der Probanden.

Der linke Vorhof wurde bereits früh als ein sehr sensitiver echokardiographischer Parameter für intrathorakale Druckschwankungen beschrieben (20). Echokardiographisch messbare Abnahmen von RV, LVESD und LVEDD unter Valsalva-Manöver sind bekannt (1, 2, 14).

Wir verglichen die Reduktion der leicht konstant messbaren Vorhofgröße sowie der LV-Diameter unter Würgebedingungen mit der Abnahme unter einem Valsalva-Manöver. Der linksatriale Diameter nimmt unter dem Würgemanöver signifikant ab, jedoch nicht so ausgeprägt, wie es unter dem Valsalva-Manöver der Fall ist.

Wir gehen davon aus, dass der Valsalva-Mechanismus die entscheidende Ursache der Vorhofverkleinerung darstellt, da die Größenreduktion unter Valsalva stärker als beim Würgen zum Tragen kommt.

Aufgrund der Messungen von Parisi et al. (14) nimmt unter Valsalva das Schlagvolumen um bis zu 40% ab. Invasive Studien konnten zeigen, dass die echokardiographisch gemessene Reduktion des Schlagvolumens beim Valsalva-Manöver sogar noch unterschätzt wird (5, 6).

Dieser Mechanismus trägt jedenfalls zu der von den Japanern unter Röntgendurchleuchtung beobachteten Abnahme der Transversaldurchmesser und Herzsilhouette bei.

Fazit

Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse muss davon ausgegangen werden, dass beim Würgemanöver im Judo nicht nur die direkte Kompression der Karotiden mit konsekutiver zerebraler Minderperfusion und der Karotissinusreflex, sondern auch die Schlagvolumenabnahme infolge der unwillkürlichen Pressdruckatmung (Valsalva) einen wesentlichen Stellenwert hat. Breitensportler, die bereits unter dem einfachen Valsalva-Manöver symptomatisch werden (Schwindel, Präsynkope), sollten auf die Gefahren derartiger Judotechniken, die auch in Selbstverteidigungskursen geübt werden, hingewiesen werden.


 

Literatur



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Dr. med. Dr. rer. nat. Dr. Sportwiss. Christoph Raschka
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Herz Kreislauf 07-08/1999

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